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予約番号＊
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事前に電話にて予約番号をお取りください。
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お申込みの受講コース＊
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Ａ：自動車運転免許保有者
Ｂ：自動車運転免許＋大型特殊自動車免許（カタピラ限定を除く）保有者
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お申込みの講習開催日
をお選び下さい。＊
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受 講 者
受講者が２名以上いる場合は、恐れ入りますが１名ずつお申し込みください。
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お名前 ＊
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フリガナ ＊
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生年月日 ＊
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和暦 年 月 日 満才
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郵便番号 ＊
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ご住所 ＊
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連絡先電話番号
(半角) ＊
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自動車運転免許証
（画像ファイル）の添付 ＊
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（表面）
（裏面）
自動車運転免許証の画像ファイル（jpg又はpdf形式 ２Mb以下）を添付してください。
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顔写真（画像
ファイル）の添付＊
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胸から上の画像ファイル（jpg形式 ２Mb以下）を添付してください。
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修了証統合の希望
希望のない場合には
記入不要です
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当協会で発行した技能講習の修了証に限り、複数ある場合に１枚の修了証に統合することができます。希望する場合には、チェックした上で統合する修了証の情報をご記入ください。
有（統合修了証が交付されたら、旧修了証は使用しません）
統合する技能講習の種類１
修了年月日 修了証番号：
統合する技能講習の種類２
修了年月日 修了証番号：
統合する技能講習の種類３
修了年月日 修了証番号：
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教育訓練給付制度の
利用希望
Aコースについて個人で
受講料を負担した方が対象
です。ほかにも受給要件が
あります。
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有
Aコースは一般教育訓練給付金制度指定講習です。受給資格の確認など教育訓練給付制度についてのお問い合わせは、最寄りのハローワークにお尋ねください。
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事 業 場 ＊会社でお申し込みの場合には、恐れ入りますが会社名以下の項目もご記入ください
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会社名 ＊
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個人でお申込みの方は、【個人】と記入してください
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郵便番号
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ご住所
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連絡先電話番号(半角)
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連絡先ＦＡＸ(半角)
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連絡担当者 部署・氏名
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会員区分
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高崎労働基準協会員県内の他労働基準協会員非会員
労働基準協会員と非会員で受講料金が違いますのでご留意ください
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業 種
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労働者数
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10人未満10～49人50～99人100人以上
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メールアドレス
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ご記入いただいたメールアドレス宛に、申込受付メールを送信いたします（任意）
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備考
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